企业名称

电    话

注册地址

邮政编码

成立时间

传    真

注册资金

电子邮箱

开户银行

及 帐 号

经济性质

营业执照

编    号

气瓶充装许可证号

经营类别

经营区域

储量规模

固定资产：原值          万元，净值          万元

职工总数    人，其中管理人员数    人，专业操作人员数    人，

工程技术人员数          人，其中：外聘技术人员      人。

年供应管道燃气       立方米。    年供应瓶装燃气       吨。

应急抢险预案等制度简要情况

安全管理、操作规程、气源保障

主 要 管 理 人 员

职    别

姓  名

职  务

文化程度

职  称

从业时间

法定代表人

安技负责人

经营负责人

主 要 工 种

工    种

人  数

持证人数

颁  证  部  门

工 程 技 术 人 员

姓  名

性别

身份证号

职称或

职  务

任职资格

发证部门

燃气

主要

设备

设施

情况

企  业  法  定

代  表  人  声

明

    本人郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。

企业法定代表人（签字）：                    

                             年     月     日(公章)

初审意见

属地管理单位

年    月    日（公章）

初审意见

县住建局

年    月    日（公章）

窗口受理情况、意见

年    月    日

市住建委审批意见

                                 年    月    日

                           年    月    日（公章）    

许可证编号

企业名称

电    话

站点名称

电    话

开业时间

传    真

经济性质

电子邮箱

营业执照

编    号

气瓶充装许可证号

经营类别

经营区域

储量规模

加气规模

固定资产：原值          万元，净值          万元

员工总数    人，其中管理人员数    人，专业操作人员数    人，

工程技术人员数        人。

年供应燃气         立方米。    

应急抢险预案等制度简要情况

安全管理、操作规程、气源保障

主 要 管 理 人 员

职    别

姓  名

职  务

文化程度

职  称

从业时间

法定代表人

站点负责人

站点安全员

主 要 工 种

工    种

人  数

持证人数

颁  证  部  门

安全员

灌装工

运行工

驾驶员

押运员

工 程 技 术 人 员

姓  名

性别

身份证号

职称或

职  务

任职资格

发证部门

燃气

主要

设备

设施

情况

企  业  法  定

代  表  人  声

明

    本人郑重声明，此次填报的《燃气汽车加气站经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。

企业法定代表人（签字）：                    

                             年     月     日(公章)

初审意见

属地管理单位

年    月    日（公章）

初审意见

县住建局

年    月    日（公章）

窗口受理情况、意见

年    月    日

市住建委审批意见

                                 年    月    日

                           年    月    日（公章）    

许可证编号

换气点名称

具 体 地 址

经 营 区 域

建 立 时 间

电        话

负   责   人

安   全   员

营业执照号

换气点面积

房 屋 结 构

相邻房间情况

消防器材配置

报警器配置

电器防爆情况

与道路间距

夜间存瓶情况

夜间值班情况

安

全

管

理

等

制

度

情

况

企

业

法

定

代

表

人

声

明

本人郑重声明，此次填报的《瓶装液化气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。

企业法定代表人（签字）：

                       年   月  日(公章)

初审意见

属地管理单位

年    月    日（公章）

初审意见

县住建局

年    月    日（公章）

窗口受理情况、意见

年    月    日

市住建委审批意见

                                 年    月    日

                           年    月    日（公章）    

许可证编号